PT INTEGRA KREASITAMA SOLUSINDO
Form Berlangganan (Subscription Form)
Informasi Pelanggan
Customer Information
Nama
Name
No. KTP/Passport
ID/Passport No
Jenis Kelamin
Sex
Male
Female
Alamat
Address
Jabatan
Job TItle
Telp
Phone
Email
Email
Informasi Perusahaan
Institution Information
Nama Perusahaan
Company Name
Alamat Perusahaan
Company Address
Telp
Phone
Fax
Fax
Kota
City
Please Select
Bandung
Bogor
Bekasi
Banjarmasin
Batam
Cibubur
Cilegon
Cimahi
Depok
Denpasar
Jogja
Jakarta Barat
Jakarta Pusat
Jakarta Selatan
Jakarta Timur
Jakarta Utara
Kudus
Karawang
Lampung
Medan
Makasar
Malang
Palembang
Pangkal Pinang
Purwakarta
SUBANG
Surabaya
Sukabumi
Semarang
Solo
Tangerang
Provinsi
Province
Please Select
Bali
Banten
Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Timur
Kalimantan
Kepulauan Riau
Bandar Lampung
Sulawesi
Sumatera Selatan
Sumatera Utara
Kode Pos
Kode Pos
Nama Domain
Domain Name
NPWP Perusahaan
Tax Registered Number
Jenis Usaha
Line Business
Pemerintah
Perbankan & Keungan
Industri
Perminyakan & Pertambangan
Perdangangan
Transportrasi
Lain-Lain
Transportrasi
Lain-Lain
Penanggung Jawab Penagihan
BILLING CONTACT PERSON
Nama PIC
Bill Name
Alamat Penagihan
Billng Address
Alamat Pajak(Npwp)
Tax Address
Bagian
Department
Telp
Phone
Fax
Fax
Email
Email
Penanggung Jawab Teknis
Technical Contact Person
Kontak person
Technical Contact Person
Bagian
Department
Telp
Phone
Penanggung Jawab Penagihan di Lokasi
Billing Contact of Location
Nama Perusahaan
Company Name
Nama Penanggung Jawab
Person Name
Telp
Telp
Email
Email
DATA LOKASI
LOCATION INFORMATION
Gedung
Building
Please Select
ALAMANDA - JAKARTA
ALTIRA - JAKARTA
APARTEMEN CENTRIA - MEDAN
APARTEMEN CENTRUM - MEDAN
ASHTA DISTRICT 8 MALL
BELLAGIO MALL
CENTRE POINT - MEDAN
CIKAMPEK MALL KARAWANG
CIMAHI MALL - BANDUNG
DELIPARK MALL MEDAN
DELIPARK OFFICE TOWER
GRAND GALAXY PARK
GREEN KOSAMBI - BANDUNG
INFINIA PARK MANGGARAI
JAGAT - JAKARTA
JAKARTA MORI TOWER
MALL MENARA JAKARTA
MALL OF INDONESIA
MAMPANG BUSINESS PARK - JAKARTA
MENARA JAKARTA OFFICE TOWER
METLAND CYBER PURI - TANGERANG
METRO KEBAYORAN MALL
MIDPOINT PLACE - JAKARTA
PASAR BARU - BANDUNG
PASAR PANORAMA LEMBANG
PASAR SANTA - JAKARTA
PATRAJASA - JAKARTA
PESONA SQUARE - DEPOK
PIK AVENUE
PUSAT GROSIR CILILITAN
RESINDA PARK MALL
RUKO CENTRE POINT MEDAN
THAMRIN PLAZA - MEDAN
THE CLUSTER NORTHBEND - ODP
THE CLUSTER NORTHBEND PHASE II - ODP
THE HABITAT APARTMENT
UJUNG BERUNG TOWN SQUARE (UBERTOS)
WORLD CAPITAL TOWER (WCT)
WTC MANGGA DUA
Nama Tenan
Tenant Name
Lantai
Floor
Alamat
Tax Address
Kota
City
Please Select
Bandung
Bogor
Bekasi
Banjarmasin
Batam
Cibubur
Cilegon
Cimahi
Depok
Denpasar
Jogja
Jakarta Barat
Jakarta Pusat
Jakarta Selatan
Jakarta Timur
Jakarta Utara
Kudus
Karawang
Lampung
Medan
Makasar
Malang
Palembang
Pangkal Pinang
Purwakarta
SUBANG
Surabaya
Sukabumi
Semarang
Solo
Tangerang
Penanggung Jawab
Contact Person
Kode Pos
Zip Code
Telp
Telp
Email
Email
LAYANAN
SERVICE
Pilih layanan yang akan anda gunakan
Please Fill services
Penyedia Layanan
Service Provider
1. Service
Please Select
Kapasitas
2. Service
Please Select
Kapasitas
3. Service
Please Select
Kapasitas
4. Service
Please Select
Kapasitas
5. Service
Please Select
Kapasitas
* Pilih minimal 1 layanan untuk berlangganan
Dokumen
Document
KTP (Required)
KTP
NPWP (Required)
NPWP
Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan
Copy of Deed of Company Establishmen
Fotocopy Surat Izin Pengelola Gedung (Bila Diperlukan)
Copy of Letter of Building Management Permission (if necessary)
Fotocopy bukti sewa gedung (Bila Diperlukan)
Copy of Letter of space rent (if necessary)
Fotocopy Kontrak Kerja/SPK dr Perusahaan (hanya PIC)
Copy of Letter of Agreement work or SPK from company (if PIC)
Term Condition :
- Saya sudah memberikan informasi dengan baik dan benar
- Kontrak berlangganan ini akan diperpanjang secara otomatis sampai dengan adanya konfirmasi pemutusan berlangganan dari pelanggan
- Data yang masuk akan kami verfikasi, dan anda akan kami hubungi jika diperlukan setelah ini
- Jika harga berlangganan ditentukan diluar form berlangganan ini, silahkan hubungi sales area kami
Centang disini, Jika anda mengerti dan setuju dengan syarat dan prasyarat kami
Cancel
Submit
